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经常说康复目标要达到三级平衡，那什么是平衡？我们为什么要保持平衡？我们怎么样才能安全的保持平衡？康复科那些无法保持平衡的患者究竟是什么在控制他们？人体平衡（Balanceequilibrium）：人体平衡是指我们处于一种姿势状态时，在受到来自各个方向的作用力与反作用力或者运动时，能自动调整并维持姿势的一种能力。包括静态平衡、动态平衡和他动平衡，也就是我们的1、2、3级平衡。我们人体平衡的维持需要前庭、视觉、本体感受器(又称为平衡三联)提供的外周感觉信息，中枢神经系统对这些感觉信息进行复杂的整合，并通过前庭眼反射进行视觉定位和前庭脊髓反射进行姿势反射，最终让我们保持原有的平衡或者建立新的平衡。为什么会失去平衡，会摔倒呢？一种或一种以上的感觉输入不充分，或中枢整合功能异常都可能导致平衡障碍甚至跌倒，另外平衡维持还与注意力和心理等因素相关。平衡三联的作用
01.前庭系统的作用前庭在维持平衡中的作用在维持平衡的各种传入信息中,前庭系统的作用最大。前庭感受器主要有半规管壶腹嵴和耳石器，半规管壶腹嵴主要感受头部角加速度运动刺激，耳石器感受头部直线加速度运动刺激。
前庭感受器感受头部的加速度运动，通过前庭眼反射稳定视觉，通过控制头颈和躯干的运动以及前庭丘反射和前庭脊髓反射参与直立时的身体平衡。
前庭系统疾病的主要症状为眩晕,常见的有良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)、梅尼埃病、前庭神经炎以及突发性聋伴眩晕等。据文献报道：病程大于半年的前庭功能损失患者至少有一次跌倒者约占30%，反复跌倒的患者约占17%。
BPPV是引起眩晕的最常见的外周前庭疾病,是由于耳石脱落到半规管引起的，患者常于头位变化时发作眩晕，在眩晕发作间期仍有姿势不稳或站立、行走受限等症状。BPPV患者由于前庭功能低下，感觉信息输入不足以及前庭脊髓输出信息异常，因此在闭眼和本体觉受干扰时，平衡能力更差。
BPPV手法康复复位
另外有研究还发现耳石症患者站在斜面时身体晃动更明显,认为耳石症能明显影响姿势稳定性,并可能是头部外伤后导致身体平衡失调的潜在原因。耳石手法复位是治疗BPPV的有效方法，复位可使异位的耳石回到正常位置，从而使来自半规管的错误信息减少，身体中心的晃动速度降低，保持姿势平衡的能力提高。但由于复位后仍会有少量的晶体存在于半规管内，因此在复位1月后姿势稳定性才可能达到正常。
除常见的BPPV和前庭神经炎外，其它影响前庭系统的疾病如梅尼埃病、突发性聋伴眩晕、迷路炎以及中耳炎等也可引起平衡功能降低。
02.本体感觉的作用在维持平衡中的作用本体感觉主要通过位于足底皮肤、肌腱、关节以及内脏的本体感受器，感受身体位置及运动以及身体各部位的相对位置和运动。
国内外有学者用泡沫板干扰本体感觉信息传入，通过姿势稳定性观察本体感觉对平衡的影响，发现本体感觉受干扰后，姿势的稳定性降低。泡沫板的特性和厚度不同，足底感受不同，踝关节的力矩变异大小不同，对平衡的影响也不同。
站立时，足底皮肤能感受压力和本体感觉，运动系统通过足底传来的信息产生相应的运动以减少压力来保持姿势稳定。单足站立时，由于支持面积减少,平衡能力降低。另有研究认为体重增加可使机械感受器的敏感性降低，相对于非肥胖者来说，肥胖者的足底面积和足底压力增加,从而使足底机械感受器的传入感觉信息的数量和质量减少，姿势稳定性降低。
很多糖尿病患者存在姿势不稳定的问题。虽然有研究认为糖尿病本身对平衡并没有影响，但是糖尿病并发的周围神经病变对姿势稳定性有非常明显的影响,周围神经病变越重,姿势稳定性越差。糖尿病周围神经病变的病理改变主要为神经纤维脱髓鞘和轴突变性，Schwann细胞增生，随着病程进展，肌肉力量减弱，肌肉萎缩，影响跖、踝、膝关节的活动功能。
另外，足底本体感受器功能降低，神经反应时间延长，都可影响平衡功能。糖尿病周围神经病变患者的平衡能力与神经反应时间明显相关。虽然前庭感觉缺失和本体感觉缺失患者均能引起平衡功能降低，但两者的平衡特点略有不同：前庭缺失患者在斜面检查中，闭眼站在泡沫板上时姿势稳定性更差，而本体感觉缺失患者在滚动面检查中，睁眼站在泡沫板上时稳定性更差。
03.视觉在维持平衡中的作用视觉感受器主要提供头部相对于环境物体位置的变化以及头部相对于周围物体运动的信息。视觉信号有很好的方向性，可参考周围物体提供慢性运动或静态变化的信息。视觉信息以及前庭觉、本体觉信息传到中枢，经中枢整合后通过前庭眼反射控制眼球肌肉，产生代偿性的眼球运动，使眼球随头部位置改变而微调，稳定视觉，以维持平衡。
姿势描记检查中，国内外学者常用闭眼法去除视觉输入，通过姿势稳定性的变化探讨视觉对平衡的影响，几乎所有研究均发现闭眼时身体中心压力的晃动面积和速度大于睁眼时。单、双眼注视及注视目标的距离、棱镜都可以影响姿势稳定。静态平衡检查中,虽然部分个体由于眼外肌张力的作用，身体晃动减少，但是大部分个体单眼视觉和双眼视觉的姿势稳定性没有明显差异。
注视目标的远近也影响姿势稳定性。近距离时。眼睛的会聚作用不仅可以权衡身体晃动的视差角度，还可以通过本体、视觉的传入、传出信息以及颈部肌肉信息提高姿势的稳定性。研究者研究了单、双眼注视时距离改变对姿势稳定的影响，认为双眼注视合并注视距离改变时影响姿势稳定性，随注视距离增大，双眼视觉对视觉信号如注视视差、横向运动和视觉深度的敏感性降低，身体压力中心面积增加，而单眼注视时，身体压力中心随距离的远近没有明显差异。
使用棱镜对维持姿势也有一定影响。双眼使用棱镜观察远处时，然注视视差的角度和几何距离没有改变，但通过棱镜的汇聚作用姿势稳定性提高。单眼使用棱镜，双眼注视时视觉虽受到干扰，产生复视，但仅有部分患者身体晃动面积增加，与单眼注视的姿势稳定性没有差异。垂直隐斜视是双眼视觉的视觉轴线的偏移,隐斜视可能干扰本体感觉环在姿势平衡中的作用，使姿势稳定性降低，在距离增加时稳定性降低更明显，上面那个研究结果相似，棱镜可以使稳定性增加。
相对于本体感觉，前庭病变的患者更依赖视觉维持平衡，单侧外周前庭病变亚急性期患者在视觉信息充分时可有效维持平衡。
04.中枢在平衡维持中的作用平衡觉神经中枢主要包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层。为维持平衡，多级平衡觉神经中枢对来自前庭、视觉及本体感觉三大感觉系统的传入感觉信息进行整合，传出指令达到相应的运动神经核，通过各种反射性运动，维持身体平衡。颈椎病及颅脑外伤引起的中枢系统损伤、脑干卒中、后循环缺血以及小脑变性等疾病可引起平衡中枢受损，表现为头晕、平衡障碍等症状。
暴露于麻醉气体会引起中枢神经系统结构和功能改变，研究发现有长期麻醉气体暴露史的受试者平衡功能降低，闭眼时稳定性降低更明显。
当感觉传入信息异常时可通过平衡觉神经中枢代偿策略保持平衡。有学者发现前庭神经炎所致的眩晕缓解后，无持续平衡障碍的患者可通过中枢神经系统的代偿保持平衡，平衡功能检查表现为身体的晃动频率从低频向中频移动，大约在发病9个月时各区段频率达到正常范围。单侧听神经瘤患者在肿瘤切除术后。由于前庭输入信息中断。前庭功能不对称，平衡能力明显降低。而在术后1-3个月,由于中枢整合作用，受损的前庭系统被其他的感觉输入信息取代，形成新的行为策略使平衡能力提高。
05.其它因素对平衡维持的影响我们维持平衡，除了以上的维持，还有什么因素呢？当然运动控制更是我们维持平衡的关键，“不倒翁”和“倒翁”的区别就是会使用核心和转移中心来控制我们平衡。人头也是一样，我们利用肢体和躯干调控维持平衡，当有人推你或者你要转换姿势时，你会产生运动来保持原有的平衡或者建立新平衡。我们主要的是髋策略调控、踝策略调控和跨步调节，在我们日常中，维持平衡预防摔倒的主要还是运动控制来调节，但是产生运动控制的前提是我们刚说的三大感觉输入告诉我们中枢情况——不稳或者转变，然后我们才会产生相关的运动控制调节平衡。
还有，注意力在平衡的维持中也有非常重要的作用，Vuill-erme等对6位专业体操运动员进行平衡功能检查：双腿、单腿站立于稳定和不稳定平面，然后给以随机刺激声，让他们快速做出反应，结果发现注意力是维持平衡的必要因素，姿势难度越大，注意力要求越高。另外，精神心理也是影响平衡的重要因素，Godemann等认为前庭神经炎病变后一年眩晕仍持续的患者不仅是前庭器官的功能低下，而是身心障碍综合作用，焦虑可能是眩晕持续存在的主要原因，
总而言之，心理方面也是一个主要影响因素，心理情况会影响我们的感觉输入和中枢整合，最终导致我们身体无法产生正确和有效的运动运动调节，然后我们就摔倒了！一个心事重重的人总是容易摔倒再沟里，一个郁闷的人总是容易踩空......平衡的维持是一个复杂的生理过程，必须依靠前庭、视觉、本体感觉系统组成的平衡三联协同以及中枢的整合，最后相关运动控制来共同完成，缺一不可。
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