年4月3日，全国第二小胎龄、四川省最小胎龄的超早产儿“恩恩”在医院新生儿科经过精心的诊疗护理，住院天后治愈出院啦！
尤记得年11月17日深夜，一声急迫的铃声在新生儿科响起，医院22周6天的新生宝宝需要转运至我科抢救治疗，紧急求助！接到电话后，科主任及护士长立即组织了经验丰富的医生、护士和呼吸治疗师组成转运团队，携带急救物资及设备立即出发，医院，并在全程严密监护、生命支持、集束化管理下，在恩恩出生后8小时将其平稳转入我科NICU。
平凡的天里，小恩恩在新生儿科医护技团队的帮助之下，闯过了一个个难关，从体重g长成了一个g的白白胖胖的健康小可爱，回到了父母的身边。这来之不易的结果，是小恩恩顽强生命力的体现，也离不开恩恩父母的坚持和信任，更离不开新生儿科医护团队的紧密合作，科学、精细的护理管理。
1.物品准备核查单
引导全面物资准备
转运团队出发的同时，NICU的护士就依据科室制定的《超早/极早早产儿入院物品准备核查单》，开始准备迎接恩恩到来所需要的所有物品，暖箱、初调参数后模拟运行的呼吸机、床旁的多功能监护仪、氧源及负压吸引等抢救物资等。一切直接接触宝宝皮肤的物品，我们都将预热到合适的温度：自制水枕、自制水床、超早产儿专用襁褓、修剪后适合小胎龄的尿不湿、心电监护仪的传感线、血压袖带、听诊器、纱布、水胶体敷料、敷贴、胃管等等……一切只为了恩恩到达时，我们可以高效集中地进行入院后处置，减少对恩恩的打扰和刺激，减少一切环境和操作可能带来的热量散失，维持恩恩处于安静、稳定的生理状态。
2.体温集束化精准管理
超早宝宝早期的体温稳定是维持生命体征平稳的重要环节。体温过低会导致代谢水平下降，还会增加代谢性酸中毒、低血压、心动过缓、循环灌注不足、休克、DIC（弥散性血管内凝血）、颅内出血等严重并发症风险，而体温过高会使新生儿水分丢失增加，导致高钠血症、脱水、血液浓缩和高胆红素血症等。新生儿体表面积大、棕色脂肪少，体温调节中枢发育不完全，产热的能力弱而散热能力强，体温容易受环境温度的变化而变化，因此，维持暖箱温、湿度适宜十分重要。因超早宝宝皮肤极度娇嫩，角质层发育不完善，解决皮肤蒸发造成的热量散失是维持体温正常的重中之重。因此，在恩恩出生后早期最关键的15天里，NICU护理团队依据《早产儿暖箱湿度调节指南》，每日精准地调节恩恩的暖箱湿度，同时，通过持续监测宝宝的皮肤温度，动态调整暖箱温湿度，提高舒适度，维持宝宝体温恒定
3.早期动静脉置管开放生命通路
图1外周中心静脉置管（PICC）
恩恩入院后，营养管理小组的护理成员配合医生迅速成功置入脐动脉和脐静脉导管，为恩恩早期的抢救和有创监护创造了生命通道。通过脐动脉置管采血还可以减少疼痛刺激，有利于神经发育保护。在留置近2周后，顺利拔除脐动静脉导管，再给予经外周静脉穿刺中心静脉导管置入（PICC），继续为恩恩提供肠外营养支持。
经过脐动静脉导管留置13天和PICC置管36天，营养管理小组顺利完成给恩恩的静脉营养供给，49天的中心静脉导管置入期间，未发生导管相关血流感染及其他任何一次与中心静脉导管相关的并发症。
4.远程指导泌乳和母乳采集，
生后早期行初乳口腔免疫
母乳喂养小组成员在恩恩入科后第二天就电话联系了恩恩的母亲，远程指导泌乳方法和技巧。通过细致的一对一母乳喂养专业指导，恩恩妈妈的初乳在分娩后10多小时内就成功采集并送达我科，为恩恩提供了宝贵的“黄金药物”。
母乳中含有新生儿宝宝生长发育所需要蛋白质、脂肪、微量元素等，每一位妈妈的母乳都是为自己宝宝量身定制的配方，最适合自己宝宝的吸收和生长发育。
母乳中还含有抗菌因子、抗炎因子和免疫调节因子等免疫活性物质，含有表皮生长因子、胰岛素样生长因子等生物活性物质，帮助新生儿，尤其是早产儿宝宝提高免疫力，减少感染几率，这是任何一款配方奶都不可能达到的！对于尚不能经口吸吮的超早产儿宝宝，用初乳来涂抹口腔可以通过口腔黏膜吸收部分生物活性因子，并和口腔内细胞因子的受体结合，激活口咽部黏膜相关淋巴组织，产生自身免疫激活效应。
护士将恩恩妈妈精心收集来的初乳，按照0.5～1ml进行妥善地分装和保管，然后通过棉签蘸取初乳为宝宝进行了口腔护理，进行初乳口腔免疫。
图2为恩恩分装的初乳
图3为恩恩进行初乳口腔免疫
随后，在恩恩住院期间，母乳喂养小组继续远程跟进指导恩恩母亲的泌乳和采集，并给予其足够的信心支持。非常幸运，恩恩母亲的母乳泌乳量完全满足恩恩的摄入需求。从早期的微量喂养（每次0.5ml～1ml）开始，通过鼻饲为恩恩逐渐激活了肠道功能，奶量逐步增加，在住院50天（矫正胎龄30周）时达到了全肠道喂养，停止了营养液的输入。又逐步经过基于线索的口腔运动训练干预后，恩恩在生后95天时可以完全自行饮奶，为其后顺利出院过渡为居家照护过渡创造了条件。
5.预防颅内出血集束化护理
预防颅内出血是护理超早产儿（胎龄小于28周）时会面临极大挑战。预防颅内出血，减少神经系统并发症和后遗症，与宝宝后期智力发育、运动和感觉发育等密切相关。因严重的颅内出血和脑室扩张可能导致伤残和严重后遗症及死亡。胎龄和体重越小，颅内出血的发生率越高。体重小于g的超低出生体重儿颅内出血发生率可高达45%。而预防颅内出血最关键的时间便是出生后的72小时，最关键的措施，就是维持脑血流的稳定。
恩恩出生胎龄仅22+6周，出生体重只有g，是颅内出血的高危人群。意识到这一点，NICU护理团队从恩恩出生、转运，再到入院后的处理中，都非常谨慎、严格地采取了预防颅内出血的集束化护理策略：
（1）维持体温稳定：在恩恩出生后立即进行保暖，包括保鲜膜包裹、辐射台保暖及其他“黄金小时”保暖措施；转运过程中用预热温暖的包被包裹，并持续体温监护；转运到达后立即予预热好的暖箱继续保暖，减少箱门开关散热，所有用物全部预热等。
（2）体位护理：保持身体中轴位，避免头部扭曲及过仰和屈曲；轻微抬高床头，避免头低脚高，肩、髋关节内收，手触脸；轴线翻身，避免突然的体位变动，臀部不可高于胸腹；生后72小时内不采取俯卧位等。
（3）减少脑血流波动：吸痰压力控制在60～80mmHg，必要时才进行吸痰；控制吸痰管插入深度，避免深部吸痰导致气管深部刺激；使用输液泵精准控制输液速度。所有操作轻柔，减少不良刺激。
在严格执行集束化护理策略之下，恩恩没有颅内出血的发生，为他的健康发育和早日康复创造了条件。
6.预防呼吸机相关性肺炎
集束化护理
图4恩恩无创辅助通气时睁开双眼
好奇地打量着大家
恩恩出生太早而各个器官系统发育不完全，尤其是是呼吸系统，呼吸中枢发育不完全、肺泡表面活性物质较少、呼吸肌功能差等，需要有创机械通气和无创辅助通气来帮助他度过呼吸难关。为了预防呼吸机相关性肺炎（VAP），NICU采取了集束化护理策略。
恩恩机械通气42天后拔除气管导管，继续无创辅助通气42天，未发生VAP，住院天成功脱离氧气，无重度支气管肺发育不良的发生。
7.采血/输血精细化管理
新生儿血容量约80ml/kg，也就是说g的恩恩出生时全身血容量仅44ml左右。g的新生儿采血1ml就相当于成人采血70ml。为减少医源性失血，采血/输血精细化管理小组设计了个性化采血输血表格，根据恩恩的情况权衡每一次的采血量，精确到0.1ml，细致记录。经统计，住院天里恩恩因必要的医疗检查采血仅20ml，小剂量输血仅3次，这对于治疗一个胎龄不足23周的宝宝来说，无疑是精湛的医疗技术和科学管理的最好体现。
8.发育支持护理
对于早产儿，尤其是极早产儿和超早产儿宝宝，我们除了要挽救他们的生命，也要尽可能保证他们有良好的神经发育和功能，改善远期预后，避免或减少并发症，并减少后期不良的心理社会行为，也就是让他们既健康又聪明！
为了让小恩恩有一个良好的生长发育环境，发育支持护理小组为恩恩制定个性化护理方案：
首先，负责恩恩的护理和管理的只能是NICU里年资最高，经验最丰富的护士，所有人员如检验科、放射科医生护士要接触恩恩前必须经过管床护士的同意。
第二，将恩恩安置在一个单独、安静的房间，尽可能远离NICU中各种仪器和设备的噪音影响，同时减少房间内仪器报警音量，出现报警时及时消音和处理，减少声音刺激；房间保持遮光，无操作时关灯，并用双层遮光布遮盖暖箱，以减少光线刺激。而渡过了最危险的“呼吸关”、“感染关”、“营养关”等之后，随着恩恩的自主觉醒时间增加，护士则有意识地给予恩恩一定的声光刺激和皮肤刺激，如抚触、交流等，以促进其神经感觉的发育。
第三，根据恩恩治疗护理计划，制定集中操作时间，避免对恩恩频繁打扰和刺激，保证连续的安静休息。
第四，采取非药物的疼痛干预措施对恩恩进行每次操作的疼痛管理、自制适合恩恩的个体化水枕、水床等，促进舒适。
第五，皮肤保护策略。22周6天新生宝宝的皮肤娇嫩如丝纸，可谓吹弹可破，皮肤护理对护士也是一个极大的挑战。气管插管、胃管、动静脉导管、传感器等都需要胶布固定，既要保证固定牢靠不能脱出，又要避免损伤宝宝的皮肤。因此，恩恩在住院期间全程应用人工皮、水胶体敷料、除胶剂等多种皮肤保护材料，压迫接触部位均用棉巾衬垫，同时护理操作极度轻柔，虽然恩恩也发生了不可避免的小面积皮肤损伤，但通过积极干预，恢复迅速，无感染，也无非计划拔管事件的发生。
经过天不懈的努力，医院新生儿科护理人与医疗、呼吸治疗等团队齐心协力，运用科学的护理策略，严格执行，为小恩恩提供全方位的、精细化的护理，帮助恩恩跨过一道道险关，让他回到父母的怀抱之中，睁大灵动的眼睛，好奇地探索世界。
图5出院当天晨间护理后，
认真地看着护士阿姨
5月14日恩恩已经出院1个多月，前来复查，各项生长发育均达标，瞧那呆萌的表情，灵气的眼神，直击着大家心底最柔软的那部分，感谢恩恩的坚强，感谢恩恩父母的信任与坚持，感谢团队的通力配合，让我们又再一次强烈地感受到我们的护理专业所带来的价值与幸福！
图6恩恩辅助抬头时的呆萌状
附小视频
截止发稿日，恩恩妈妈为了帮助那些超早产儿的家庭树立信心，跟一些小宝贝的父母加了
本文编辑：佚名
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