中医师承实录22咳喘1个月

咳喘1个月

一、诊断现场

常X，男，56天，年2月6日初诊。

患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。

曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。

西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病（房缺）。不得已，转来中医门诊。

诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。

二、辨证论治

[学生甲]本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其"动手便错".老师是怎样掌握其病机的呢？

[老师]使用归纳法，就一目了然：

第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。

第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。

第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。

前二条是正虚，第三条是邪盛。

[学生乙]基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如何好下手？

[老师]从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。

本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。

因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。

综合：考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。

《伤寒论》中说，"喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳"，故拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：

桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，

厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，

葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g.服1剂，

当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。

服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，上方去莱菔子，加旋复花3g（包煎）、桔梗6g、法夏6g.服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。

后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。（本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者）

附记：本例患儿愈后曾经医院检查，已否定"先天性心脏病"的诊断，现已5岁，身体健康。

辨证方法：常规、病位、脾/胃、肺、心、肝、肾正虚、阴虚、血虚、津虚、阳虚、气虚邪实、热、寒、湿、燥、风伤寒、太阳、阳明、太阴、太阴、少阴、厥阴，金匮温病。

其它辨证过程思维方式

症状、病名、证、治法、方剂，咳喘、心脏病咳喘、心阳虚惫、脾胃困顿、痰气上逆犯肺、温壮心阳、运脾和胃祛痰降逆、桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤。

三、思辨解惑

[学生甲]本例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗？

[老师]说实话，的确没有把握，更不要说"绝对"了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。

[学生丙]既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢？本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。

[老师]这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方"外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳"的理论概括，绝不是一句空话。

他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。

《伤寒论》中说，"喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳"，乃言平素阴阳（包括营卫、气血）不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。

仲景言"佳"，是经得起临床验证的。但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机（正虚邪盛），尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。

江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。

由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。

[学生乙]这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的"只此一家，别无分店"了呢？据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症！

[老师]《伤寒论》中说，"发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤".以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。

本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯"虚虚"之戒。

目前临床上似乎存在着一种倾向，就是"对号入座"，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。